AIDS und HIV-Infektionen sind wissenschaftlich gesehen sehr junge Phänomene. Die Forschungszeit geht erst ins dritte Jahrzehnt. Dies führt immer wieder dazu, dass neue Erkenntnisse revidiert werden müssen oder Uneinigkeit zwischen verschiedenen Forschergruppen besteht. Allgemein akzeptiert ist, dass der Therapiebeginn in der Regel individuell mit dem Patienten abzuklären ist. Um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden, müssen die Betroffenen eine große Bereitschaft zur Medikamenteneinnahme aufbringen. Ein vertrauensvolles, offenes Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist dafür unerlässlich.

Ziel der Therapie ist es, eine symptomatische HIV-Infektion so lange wie möglich herauszuzögern.

Therapeutische Ansätze

Durch die genaue Kenntnis der Biologie des Virus wird die gezielte Entwicklung therapeutischer Strategien zur Hemmung der Virusvermehrung ermöglicht. Die Virusvermehrung führt zum Untergang von infizierten Zellen und damit zu einer Schädigung des Immunsystems, in dessen Folge AIDS auftreten kann. Mehrere Schritte kennzeichnen die relativ komplexe HIV-Vermehrung und damit die Chance zu einer effektiven Virusbekämpfung.

1. Andocken: Wie ein Schlüssel in ein Schloss gesteckt wird, legt sich das HI-Virus mit seinen Oberflächenausläufern (Glykoproteinen) an die Rezeptoren der CD4-Zellen. Das Andocken und die Vereinigung (Fusion) der Virushülle mit der Zellmembran ist Voraussetzung für die Infektion der Zelle. Infolgedessen kann es eine therapeutische Option sein, beides – die Andockung und die Fusion – zu unterbinden. Mit den Fusionsinhibitoren gibt es eine neue Substanzklasse, die bei der Salvage-Therapie zum Einsatz kommt: Sie eignet sich besonders für Erkrankte, deren Viren aufgrund vielfacher Vorbehandlung multiresistent geworden sind, weil sie einen völlig neuen Wirkungsmechanismus aufweisen.
2. Eindringen: Nach dem Eindringen in die Wirtszelle verliert das Virus seine Hülle; die die Erbinformation enthaltende kernähnliche Struktur löst sich auf; die HIV-Erbinformation wird dadurch in die Zelle freigesetzt. Dieser Vorgang wird "uncoating"(Entmantelung) genannt.
3. Umschreiben: Das Umschreiben der viralen RNA in DNA geschieht mithilfe der so genannten Reversen Transkriptase (Reverse Transkription, RT). Medizinische Substanzen können diesen Vorgang hemmen. Dies geschieht, indem in die neu entstehende DNA, die aus Nukleosiden aufgebaut wird, so genannte Nukleosidanaloga (NRTI) eingefügt werden. Diese sind den natürlichen Nukleosiden ähnlich, führen aber zu einer Hemmung des Enzyms Reverse Transkriptase: die HIV-Erbinformation kann nicht weiter umgeschrieben werden.Nukleosidanaloga sind zum Beispiel Lamivudin, Emtricitabin und Zidovudin. Eine neuere Substanz ist Tenofovir (Nukleotidanalogon). Eine Weiterentwicklung stellen RT-Hemmer (NNRTI) dar: Nevirapin, Efavirenz und Delavirdin.
4. Integration: Die durch die Reverse Transkription entstandene virale DNA wird mittels eines weiteren viruseigenen Enzyms (Integrase) in die Wirtszell-DNA eingebaut. Dann kann HIV an den zelleigenen Schritten der Proteinbiosynthese teilnehmen und wird gleichsam mithilfe der menschlichen Zelle vermehrt. Zurzeit befinden sich Medikamenten zur Hemmung der Integrase (Integrase-Inhibitoren) in der klinischen Entwicklung.
5. Transkription und Translation: Neue Virusbestandteile werden durch die zelleigene Proteinbiosynthese gebildet. Hier kann keine therapeutische Intervention erfolgen. Die Proteinbiosynthese, also die Herstellung von Proteinen mithilfe der in der DNA enthaltenden Information, ist lebensnotwendig für den Menschen.
6. Assembling und Budding: Darunter versteht man das Zusammenbauen der einzelnen Proteine zum kompletten Virus und das nachfolgende Ausschleusen der Viruspartikel aus der Wirtszelle.
   Protease-Inhibitoren wirken über eine Hemmung der HIV-Protease, deren Aufgabe es ist, die Proteine, die während der Vermehrung durch das Ablesen der Erbinformation des Virus entstehen, in die funktionsfähigen Endprodukte aufzutrennen. Dieser Vorgang läuft vermutlich während oder kurz nach der Freisetzung des Virus ab. Anders als Reverse-Transkriptase-Hemmer unterdrücken Protease-Inhibitoren daher den viralen Reifungsprozess in bereits infizierten Zellen. In der Folge werden nur noch unreife, nicht infektiöse Viruspartikel produziert. Fosamprenavir, Indinavir, Nelfinavir und Ritonavir sind Beispiele für Protease-Inhibitoren.

Behandlung von HIV

Seit 1989 wird AIDS zwar als eine nach wie vor unheilbare, aber immerhin doch behandelbare Erkrankung angesehen. Seit Veröffentlichung zweier wichtiger Studien – der Delta- und ACTG-175-Studie – steht fest, dass die antiretrovirale Therapie grundsätzlich eine Kombinationsbehandlung sein sollte. Diese Kombination besteht mindestens aus drei verschiedenen Medikamenten; in der Regel aus zwei nukleosidartigen RT-Hemmern, die – je nach Immunlage – entweder mit einem Protease-Hemmer oder einem nicht-nukleosidartigen RT-Hemmer (NNRTI) kombiniert werden.

Ist der Immunstatus des Betroffenen nicht extrem schlecht oder besteht ein hohes Risiko, dass Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auftreten, kommt auch eine Dreierkombination, die ausschließlich aus NRTI besteht, in Frage (triple-nuc). Sind bereits zahlreiche Resistenzen aufgetreten, wird die Behandlung mit bis zu sechs verschiedenen Substanzen fortgeführt (Salvage-Therapie).

Resistenzentwicklung des HIV

Da HIV entwicklungsgeschichtlich sehr jung ist und damit erst wenige Anpassungsschritte an seine Umwelt vorgenommen hat, verhält es sich fehlerhaft. Das Wesen jeder Vermehrung oder Fortpflanzung ist die Vervielfältigung genetischer Information. Dies geschieht bei HIV in einem ersten Schritt mit der Reversen Transkription. Dabei treten ständig eine Reihe von Fehlern auf. HIV verfügt über keine wirksamen Reparaturmechanismen. Die Fehler auf genetischer Ebene führen deshalb zu ständigen minimalen Veränderungen bei den neu produzierten Eiweißen der Virusnachkommen: HIV mutiert.

Da die antiretroviralen Medikamente hochspezifisch wirken, können schon kleine Veränderungen von HIV zu einer Wirkungsminderung oder einem Wirkungsverlust der Medikamente führen (Resistenzentwicklung). Im Lauf der Zeit dominieren die mutierten Varianten den Ursprungstyp (Wildtyp), weil sie der Wirkung der Medikamente nicht mehr ausgesetzt sind; die Medikamentenwirkung verschlechtert sich weiter. Schlimmstenfalls werden auf diese Weise Viren aussortiert, die gleichzeitig gegen viele verschiedene Wirkstoffe Resistenzmutationen entwickelt haben: Sie sind multiresistent geworden.
 

Mitarbeit des Patienten

Ist ein Betroffener in eine solche Situation geraten, ist es für die behandelnden Ärzte äußerst schwierig, noch eine wirksame HIV-Therapie anzubieten. Diese kann nur aus vielen verschiedenen Substanzen bestehen, damit ein Mindestmaß an Wirkung möglich ist. Das bedeutet für den Erkrankten, dass er täglich eine große Anzahl von Tabletten einnehmen muss.

Nur durch Eingriffe in die HIV-Vermehrung von verschiedenen Seiten – das heißt durch den Einsatz von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkungsweisen – kann die Mutationshäufigkeit des Virus reduziert werden. Außerdem gilt: Je besser es gelingt, die Virusmenge zu unterdrücken, desto geringer ist das Entwicklungspotenzial für Resistenzen. Dies kann aber nur gelingen, wenn die Betroffenen eine hohe Einnahmetreue (Adhärenz) aufbringen. Studien haben gezeigt, dass schon eine um mehr als fünf Prozent verminderte Einnahmetreue die Wirksamkeit der Therapie beeinflussen kann, sodass schneller Mutationen entstehen (Adhärenz von 95 Prozent bedeutet: von 100 ärztlich verordneten Tabletten nimmt der Patient 95 tatsächlich ein). Diese Situation fordert von den Betroffenen Disziplin und Motivation.

Wichtig ist ein Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt. Wenn der Patient beispielsweise Nebenwirkungen befürchtet, so sollte er dies mit dem Arzt offen besprechen und nicht selbstständig die Tablettenzahl reduzieren oder das Präparat ganz absetzen. Der Arzt kann durch Aufklärung die Ängste nehmen oder in Absprache mit dem Betroffenen auf ein anderes infrage kommendes Medikament wechseln.